| 申请人信息 | 公民 | 姓 名 |
| 工作单位 |
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| 证件名称 |
| 证件号码 |
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| 通信地址 |
| 邮政编码 |
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| 联系电话 |
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| 电子邮箱 |
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| 法人∕其他组织 | 名 称 |
| 组织机构代码 |
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| 营业执照信息 |
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| 法人代表 |
| 联系人姓名 |
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| 联系地址 |
| 邮 编 |
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| 电子邮箱 |
| 传 真 |
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| 申请人签名或者盖章 |
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| 申请时间 | 年 月 日 | ||||||||
| 所需信息情况 | 所需信息的内容描述 |
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| 是否申请减免费用 □ 申请 请提供相关证明 □ 不申请 | 所需信息的指定提供方式（可多选） □ 纸 面 □ 电子邮件 □ 光 盘 □ 磁 盘 | 获取信息的方式（可多选） □ 邮 寄 □ 快 递 □ 电子邮件 □ 传 真 □ 自行领取 | |||||||
| □若无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式 | |||||||||
| 选填部分 | |||||||||
| 所需信息的 索取号 |
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| 所需信息的 用途 |
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